КАРТА НАБЛЮДЕНИЙ ЗА П-М 13г



Ф.И.О. обучающегося (ейся)……………………………………………………….

Специальность …………………………………………. Группа…………………

 

 

 

 

Карта наблюдения за пациентом

медицинской сестры

по уходу

 

Учебная

Ф.И.О…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Пол…………………… Возраст (полных лет)……………………………………

Отделение…………………………………………. Палата ………………………

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Рост ………………………………… Вес …………………………………………..

Врачебный диагноз ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Аллергия Да Нет

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

Жалобы пациента в данный момент …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.Дыхание и кровообращение

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет

Частота дыхательных движений……….мин.

Кашель: Да Нет

Потребность в кислороде: Да Нет

Потребность в специальном положении в постели: Да Нет

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)……………………………………………………………………….

Артериальное давление на периферических артериях……………………….

Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2.Питание и питьё

Хороший или нет аппетит: Да Нет

Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много

Может ли есть самостоятельно Да Нет

Может ли пить самостоятельно Да Нет

Соблюдает ли диету Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

3. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания …………………………………………………………..

Ночное время ………………………………………………………………………..

Недержание …………………………………………………………………………..

Функционирование кишечника:

Регулярность: Да Нет

Используются ли слабительные средства? Какие? ……………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Недержание кала: Да Нет

Нуждается в подаче судна: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

4. Двигательная активность

Зависимость: полная, частичная, отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет

Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5. Оценка риска развития пролежней

Кожные покровы:

Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)

Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)

Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)

Отеки: Да Нет

Замечания (локализация)…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Длительность дневного сна ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

7. Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.

Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:

Да Нет

Имеются трудности при раздевании: ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеются трудности при одевании: ………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Заботится о своей внешности: Да Нет

Гигиена рта …………………………………………………………………………

Чистит зубы самостоятельно: Да Нет

Имеются ли зубы: Да Нет

Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования:………………………………………

Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

9.Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеются ли нарушения слуха: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеется ли риск падения: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

10. Возможность общения

Имеются ли трудности при общении: Да Нет

Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)

Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

11. Существующие проблемы пациента ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

12. Приоритетная проблема …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

 

 

 

Приложение 6

Действительные и потенциальные проблемы пациента по модели В.Хендерсон

Фундаментальные потребности

Проблемы пациента (действительные и потенциальные)

Дыхание и кровообращение:

 

 

 

Питание и питье:

 

 

 

Физиологические отправления:

 

 

 

Двигательная активность:

 

 

 

 

Сон и отдых:

 

 

 

 

Способность одеваться и раздеваться:

 

 

 

 

Температура тела:

 

 

Способность поддерживать личную гигиену:

 

 

 

 

Способность обеспечивать свою безопасность:

 

 

 

 

Общение:

 

 

Приложение 7

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

Дата

Проблема

пациента

Цель/ ожидаемый результат

Реализация плана

Периодичность, кратность оценки

Дата достижения цели

Итоговая оценка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *